Risk factors for mortality in smear-negative tuberculosis suspects: a cohort study in Harare, Zimbabwe

OBJECTIVE: To investigate mortality rates and risk factors for death among smear-negative tuberculosis (TB) suspects. DESIGN: Cohort study nested within a cluster-randomised trial of community-based active case nding. Smearnegative TB suspects were followed for 12 months, with home tracing where necessary. We calculated mortality rates and used regression analysis to investigate the relationship between clinical characteristics and death. RESULTS: Between February 2006 and June 2007, 1195 smear-negative TB suspects were followed for 1136.8 person-years. Human immunode ciency virus (HIV) prevalence was 63.3%. During follow-up, 139 participants died (11.6%) and mortality rates remained high throughout; 119 (16.5%) HIV-positive individuals and 13 (3.1%) HIV-negative individuals died (HR = 5.8, 95%CI 3.3–10.4, P < 0.001). Advanced immunosuppression was the main risk factor for death among HIV-positive participants, with CD4 count < 50 cells/μ l associated with a 13-fold increased risk of death. Antiretroviral treatment (ART) was initiated by only 106 (14.7%), with long delays in accessing care. CONCLUSION: HIV-positive smear-negative TB suspects are at high and sustained risk of death. Current guidelines for the management of HIV-infected TB suspects are limited, and this study adds to evidence that speci c policies are required to promote earlier HIV and TB diagnosis and reduce delays in ART initiation.

Spanish
OBJETIVO: Investigar las tasas de mortalidad y los factores de riesgo de defunción en las personas con presunción clínica de tuberculosis (TB) con baciloscopia negativa. MÉTODO: Fue este un estudio de cohortes anidado en un ensayo aleatorio de búsqueda de casos de TB en una comunidad. Se practicó un seguimiento de 12 meses a las personas con presunción de TB y baciloscopia negativa, con investigación del hogar cuando estaba indicado. Se calcularon las tasas de mortalidad y mediante un análisis de regresión se evaluó la relación entre las características clínicas y la defunción. RESULTADOS: Entre febrero del 2006 y junio del 2007 se realizó un seguimiento a 1195 pacientes con presunción de TB y baciloscopia negativa de 1136,8 añosp ersona. La prevalencia de infección por el virus de la inmunode ciencia humana (VIH) fue 63,3%. Durante el seguimiento fallecieron 139 participantes (11,6%) y las tasas de mortalidad permanecieron altas durante todo el período del estudio. Murieron 119 personas infectadas por el VIH (16,5%) y 13 personas (3,1%) libres de esta infección (cociente de riesgos instantáneos 5,8; IC95% 3,3–10,4; P < 0,001). El principal factor de riesgo de muerte fue la inmunosupresión avanzada en los participantes positivos para el VIH, con un recuento de células CD4 < 50 células/μ l, que se asoció con un incremento de 13 veces del riesgo de muerte. En solo 106 pacientes (14,7%) se inició el tratamiento antirretrovírico (ART) y con retrasos prolongados. CONCLUSIÓN: La personas infectadas por el VIH con presunción de TB y baciloscopia negativa presentan un riesgo de muerte alto y sostenido. En la actualidad, existen pocas recomendaciones sobre el manejo de los pacientes con infección por el VIH y presunción de TB y el presente artículo aporta argumentos en favor de la necesidad de políticas especí cas que fomenten el diagnóstico temprano de la infección por el VIH y la TB, con el objeto de disminuir el retraso en el comienzo del ART.

French
OBJECTIF: Investiguer les taux de mortalité et les facteurs de risque de mortalité chez les suspects de tuberculose (TB) à frottis négatifs. SCHÉMA: Etude de cohorte nichée au sein d'un essai randomisé en grappes de dépistage actif basé sur la collectivité. Les suspects de TB à frottis négatifs ont été suivis pendant 12 mois avec recherche à domicile en cas de nécessité. Nous avons calculé les taux de mortalité et utilisé l'analyse de régression pour investiguer les relations entre le décès et les caractéristiques cliniques. RÉSULTATS: On a pu suivre, entre février 2006 et juin 2007, 1195 suspects de TB à frottis négatifs pour une durée de 1136,8 années-personne. La prévalence du v irus de l'immunodé cience humaine (VIH) a été de 63,3%. Au cours du suivi, 139 participants (11,6%) sont décédés et les taux de mortalité sont restés élevés tout au long du suivi. Il y a eu 119 (16,5%) décès chez les individus séropositifs pour le VIH par comparaison avec 13 (3,1%) chez les individus séronégatifs pour le VIH (risque relatif =5,8 ; IC95% 3,3–10,4 ; P <0,001). Le facteur principal de risque de décès chez les partici- pants séropositifs pour le VIH est l'immunodépression avancée, les décomptes de CD4 <50 cellules/ μl étant associés à un risque de décès multiplié par 13. Le traitement antirétroviral (ART) n'a été mis en route que chez 106 patients (14,7%), avec de longs délais avant l'accès aux soins. CONCLUSION: Les suspects de TB à frottis négatifs mais séropositifs pour le VIH encourent un risque élevé et persistant de décès. Les directives actuelles pour la prise en charge des suspects de TB infectés par le VIH sont peu nombreuses ; cette étude s'ajoute aux évidences prouvant que des politiques spéci ques s'imposent pour promouvoir un diagnostic plus précoce du VIH et de la TB et pour réduire les retards précédant la mise en route de l'ART.