Potential cost-effectiveness of rifampin vs. isoniazid for latent tuberculosis: implications for future clinical trials

SETTING: Standard treatment for latent tuberculosis infection (LTBI) is 9 months daily isoniazid (9INH). An alternative is 4 months daily rifampin (4RMP), associated with better completion and less toxicity; however, its ef cacy remains uncertain. OBJECTIVES: To assess the cost-effectiveness of these regimens for treating LTBI in human immunode ciency v irus negative persons, using results from a recent clinical trial, plus different scenarios for 4RMP ef cacy, and to estimate the costs of an adequately powered noni nferiority trial and resulting savings from substitution with 4RMP. DESIGN: A decision-analysis model tracked TB contacts and lower-risk tuberculin reactors receiving 9INH, 4RMP or no treatment. For different 4RMP ef cacy scenarios, we estimated the cost-effectiveness, sample size and cost of non-inferiority trials, and potential cost savings substituting 4RMP for 9INH for 10 years in Canada. RESULTS: With an assumed 4RMP ef cacy of 60%, 9INH was more effective but slightly more expensive. Above a threshold ef cacy of 69%, 4RMP was cheaper and more effective than 9INH. If the true ef cacy of 4RMP is ≥75%, a trial powered to detect non-inferiority with a lower limit of 60% estimated ef cacy (~20 000 subjects) may lead to cost savings within 10 years, even with the extreme assumption that Canada bears the entire cost. CONCLUSION: 4RMP may be a reasonable alternative to 9INH. Costs of a large-scale non-inferiority trial may be offset by subsequent savings.

Spanish
MARCO DE REFERENCIA: El tratamiento corriente de la infección tuberculosa latente (LTBI) consiste en 9 meses de isoniazida tomada diariamente (9INH). Otra opción puede ser un protocolo de 4 meses de rifampicina diaria (4RMP) y esta pauta se asocia con una mejor compleción del tratamiento y menor toxicidad; sin embargo, la e cacia de este protocolo no está bien de nida. OBJETIVOS: Evaluar la rentabilidad clínica de estas pautas de tratamiento de la LTBI en personas sin infección por el virus de la inmunode ciencia humana, al usar los resultados obtenidos en un estudio clínico reciente, a partir de diferentes hipótesis de e cacia de la pauta 4RMP. Se calcularon los costos de un estudio de ausencia de inferioridad con adecuada potencia estadística y el ahorro que se lograría con la sustitución por el protocolo 4RMP. MÉTODO: Mediante un modelo de análisis de decisiones, se de nieron los contactos de pacientes tuberculosos con una reacción débil a la tuberculina, quienes recibirían ya sea 9INH, 4RMP o ningún tratamiento. A partir de cuatro hipótesis de e cacia del protocolo 4RMP, se cal- cularon la rentabilidad, el tamaño de la muestra y el costo de estudios de ausencia de inferioridad y el posible ahorro de costos con la sustitución de la pauta 9INH por la pauta 4RMP durante 10 años en Canadá. RESULTADOS: Frente a una e cacia supuesta de 60% de la pauta 4RMP, la pauta 9INH fue más e caz, pero ligeramente más costosa. Por encima de un umbral de e cacia de 69%, la pauta 4RMP fue menos costosa y más e caz que la 9INH. Con una e cacia real de 4RMP ≥75%, un estudio cuya potencia permita detectar la ausencia de inferioridad con un límite inferior de e cacia de 60% (cerca de 20 000 personas) podría representar un ahorro de costos en un lapso de 10 años, incluso con el supuesto extremo que el Canadá asuma la totalidad de los costos. CONCLUSIÓN: La pauta 4RMP puede constituir una alternativa interesante al protocolo terapéutico 9INH. Los costos de un estudio de ausencia de inferioridad en gran escala se compensarían con los ahorros logrados en los años posteriores.

French
CONTEXTE: Le traitement standard de l'infection tuberculeuse latente (LTBI) consiste en 9 mois d'administration quotidienne d'isoniazide (9INH). L'alternative (4 mois de rifampicine quotidienne [4RMP]) est associée à un meilleur achèvement et à une diminution de toxicité ; son ef cacité reste toutefois incertaine. OBJECTIFS: Evaluer le rapport coût-ef cacité de ces régimes pour le traitement de la LTBI chez les sujets séronégatifs pour le virus de l'immunodé cience hu- maine en utilisant les résultats d'un essai clinique récent et, en outre, différents scénarios d'ef cacité de 4RMP ; et estimer les coûts d'un essai de non-infériorité de puissance adéquate et les économies résultant de la substitution par 4RMP. SCHÉMA: Modèle d'analyse de décision recherchant les contacts de TB ainsi que les sujets réagissant à la tuberculine mais à plus faible risque qui béné cient de 9INH, 4RMP ou d'aucun traitement. Pour différents scénarios d'ef cacité de 4RMP, nous avons estimé, au cours de 10 années au Canada, le rapport coût-ef cacité, la taille d'échantillon et le coût d'un essai de non-infériorité ainsi que les sommes épargnées potentielles grâce à la substitution de 4RMP à 9INH. RÉSULTATS: Si l'on estime l'ef cacité de 4RMP à 60%, 9INH est plus ef cient mais légèrement plus coûteux. Au dessus d'un seuil d'ef cacité de 69%, 4RMP est meilleur marché et plus ef cient que 9INH. Si la véritable ef cacité de 4RMP est ≥ 75%, un essai ayant la puissance de détecter une non-infériorité avec une limite plus basse d'ef cacité estimée à 60% (~20 000 sujets) pourrait entraîner des économies dans les 10 années, même dans la supposition extrême où le Canada assurerait la totalité du coût. CONCLUSION: 4RMP peut être une alternative raisonnable à 9INH. Les coûts d'un essai à large échelle de non-infériorité peuvent être récupérés par l'épargne qui en résulterait.